今回、なぜなぜ分析で取り上げた不適合は、発生系流出系もヒューマンエラー(H/E)に起因したものです。H/Eの原因はmSHELで探求し、また、対策は4Eで考えることが一般的に行われます。
ここでは、主題のなぜなぜ分析とは手法が異なりますが、関連する手法活用ということで、この手法でも、当該不適合事象をもう一度分析してみたいと思います。

mSHELとは、下記の図-1に示すようにH/Eの原因をm:マネジメント、S:ソフトウエアー、H:ハードウエアー、E:環境、L:人の5つ観点から考えます。

また、4Eは、下記の表-1に示すように対策を4つのE、即ち、教育:Education、技術/工学:Engineering、強化徹底:Enforcement、模範/事例:Exampleの観点から考えます。このフォーマットは、mSHELによる原因と4Eによる対策の検討結果を一枚のシートで書き込めるようにしたものです。

それでは、今回の部品のキズ発生と検査での見逃しをmSHEL+4Eの表で考えてみましょう。
下記の表-2に発生系の原因と対策をmSHELと4Eの観点から一つの表にまとめました。
発生系のなぜなぜ分析で原因とされたもの、対策を検討したものに抜けがないかを見ることが出来ます。

また、下記の表-3は、流出系の原因と対策をmSHELと4Eの観点から一つの表にまとめました。発生系と同じことを流出系でも確認できます。

発生及び流出の原因と対策に関して、このようにマトリックス表を使うと抜けなく考えることが出来ます。(ご参考:「新QCの7つ道具」の中のマトリックス図法は、このような手法です) なぜなぜ分析とは違うアプローチですが、原因と対策を体系的に考える方法の一つとして便利なツールです。ご参考になれば幸いです。

さて、次回は、なぜなぜ分析の最終回として注意事項など説明したいと思います。

追伸
2019.7.19の「ヒューマンエラー(H/E)についての考察(第1回)」から2019.8.23の第5回までのコラムで連載をしています。興味をお持ちの方は、参照していただけると幸いです。
「ヒューマンエラー(H/E)についての考察(第1回)」>>>

文責 山本 晴久