「なぜなぜ分析」のシリーズの最終回として、効果的な分析ができる10のポイントを考えてみました。前回までの解説とダブるところもありますが、参考にしていただきたく。

1.本人任せにしない(メルマガ第4回)
本人自らが「なぜなぜ分析」をしないとできない面があるが、本人任せにしない。
それを監督者がサポートしてまとめる。あるいは、関係している人達で知恵出しをする。

2.本人を責めない(メルマガ第4回)
不適合をミス発生と捉えて攻めると、隠そうとする気持ちがどうしても起こりがちである。叱るという態度でなく、これをきっかけによくするんだという気持ちを持ってもらい、モチベーションを維持させる。叱りつけると隠したくなるのが人情

3.個人のレベルで考えない(メルマガ第4回)
個人の意識の低下という捉え方はしない。どんどん個人が悪いということになりかねない。これを突き詰めると個人が悪い、よって人(担当者)を変えるというような対策になりかねない。これでは、もちろん真の対策とはなり得ない。

4.組織、仕組みの問題と捉える
各個人がなぜそうしたかというと問いかけよりは、なぜそうするような体制のまま会社(私達)が放置していたのか、仕組みがまずいのではないのか、という捉え方をする。会社とか私たちを主語にすることで、システマチックな対策に繋げることができる。

5.現場・現物をしっかり検証する(メルマガ第4回)
三現主義が大切です。特に分析の手伝いをする人は、机の上でやるは禁句です。
可能な限り、その問題が発生した現場に出向き、現物を見ることを心がけましょう。
現場を見るとそこで新しい発見があることも大いに期待できます。

6.論理的な整合性に気を付ける
その前の事象に対して、要因が完全に掲げられているかを、その逆(その要因が発生しなければ、その前に書かれている事象は発生しないか)の観点からチェックしてみる。

7.真の原因に行きつくまでやり通す (メルマガ第3回)
真の原因(Root Cause :根本原因)を探るのが「なぜなぜ分析」の本来の目的です。何度もなぜを繰り返して、背後にある原因を突き詰めていくことが大切です。

8.対策は、4Mで体系的に考える(メルマガ第7回)
対策は、できるだけ4Mの中でも 特に手順、作業方法、指示書、設備などを考え、人に依存するだけの対策にならないように配慮する。(ヒューマンエラー対策をmSHELで考えたように)

9.再発を押さえ込む(メルマガ第4回、5回)
なぜなぜ分析の最大の目的は、ある問題を解決したら、更にその問題を再発させないと
いうことにある。分析においては、問題解決のことだけを考えるのではなく、解決した後の再発防止のことも考える。

10.最後に全体を検証する(メルマガ第3回)
「なぜ」を考えた後は、逆から読み返し、論旨が理屈に合っているか?論旨に飛躍がないか? 一連の分析結果を通して見返すこと。正しい対策を考えるためにはこれが大切です。また、対策が先にあってこれを「なぜなぜ分析」に見せかけるのは、邪道です。

以上でなぜなぜ分析のシリーズを終わります。次に不適合に出会った時は、このシリーズで解説したことを思い出していただいて、従来とは一味違う分析ができれば、嬉しい限りです。

文責 山本 晴久