ヒューマンエラーについての考察

ヒューマンエラー(H/E)に関して、5回に亘ってメルマガを掲載してきましたが、最終回では少し文献の紹介などしてみたいと思います。航空機は飛行安全のため、H/Eに関する研究もされているのではないかと皆さん思われていると思います。

ここでは2つを紹介します。

1つは、JAXAから発行されているヒューマンファクター分析ハンドブックです。
もう一つは、アメリカでAAQG(American Aerospace Quality Group)が取り上げているダーティーダズンズです。
>先ずヒューマンファクター分析ハンドブックですが、JAXAがH12年に初版を、そしてH29年3月にA改訂版を発行しています。(次のURLでアクセスできます。http://sma.jaxa.jp/TechDoc/Docs/JAXA-JERG-0-018A.pdf

このハンドブックは、宇宙機器製品の開発からミッション運用までの全期間のヒューマンファクター(H/F)を対象としているので、手法は幅広くなっています。H/Eに至った経緯の整理、問題点の識別などに使われるVariation Tree Analysis (VTA)手法など、どちらかといえば正規のルール通りできなかったこと(正規作業から逸脱をVariationといいます)に起因してヒューマンエラーが起きた場合の分析手法とか、PSF(Performance Shaping Factor)などmSHELで原因を探るときのヒントを与えてくれるものなどが解説されています。ご一読をお勧めします。

>次にアメリカの報告書ですが、
航空機の運航、整備環境における分野でカナダ航空当局が30年程度以前にH/Eを誘発する要因を発表したものがあります。
これはダーティーダズンズとして報告されているものです。具体的にはH/Eを誘発する要因を12にまとめています。
次のURLでアクセスできます。この資料の13~25ページを参照ください。
https://www.nsf.org/newsroom_pdf/ISR_human_factors_aerospace_manufacturing_webinar.pdf

12項目は次のとおりです。
①コミュニケーションの欠如 ②自己過信/思い込み ③知識不足 ④注意散漫
⑤チームワークの不足 ⑥疲労 ⑦資源の不備 ⑧外部の圧力 ⑨自己主張の欠如
⑩ストレス ⑪状況認識の欠如 ⑫否定的規範

mSHELでまとめれば、
S:⑫ H:⑦ E:⑧ L:①②③④⑤⑥⑨⑩⑪となり、人に関するものが多くなっていますが、30年以上前のこの頃は、やや人に押し付ける気風があったのかもしれません。そのように考えれば、過去の報告書も興味深いものがありますね。

今回のメルマガのH/Eシリーズで取り上げた考え方などは、実際にヒューマンエラーが起こった時に振り返っていただき参考にしていただければ幸いです。

ヒューマンエラーの対策に関するセミナー(体験型)を10月に名古屋品証研の本社研修室で開催を計画しております。
ご興味のある方は、HPをご参照の上、ご参加していただければ幸甚です。

文責 山本

「次回航空機と自動車の品質マネジメントシステムの要求の違いを読む」

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